Sigmadivertikulitis

00:00:04: Hallo und herzlich willkommen zu Chirurgie-Aparot, der Podcast für deinen chirurgischen Business-Durst.

00:00:09: Hier behandeln wir gängige chirurgische Krankheitsbilder, um Studenten und Studentinnen, Assistenzärzten und Assistenzärzinnen und anderweitig medizinisch Interessierten diese näher zu bringen.

00:00:19: Wir, das sind Anna-Laura Hütner, Alexandra Spranger und Lea Bayer.

00:00:23: Chirurgenen in der allgemeinen, visceral und torrak chirurgie des Klinikum Nürnbergs.

00:00:28: Zu jeder Folge findet ihr auch begleitendes Bildmaterial auf unserer Instagram-Seite Schirurgie-Aparo.

00:00:33: Wir wünschen euch ganz viel Spaß und gutes Lernen.

00:00:59: Hallo Anna-Laura, bist du bereit für eine neue Runde Schirurgie-Aparo mit mir?

00:01:03: Unbedingt leer.

00:01:05: Schieß los!

00:01:05: Ich habe einen Wahnsinnsfall, nämlich zur Abwechslung mal wieder.

00:01:09: Wir haben irgendwie sehr viele Spätdienste, Spätdienste in der Notaufnahme und es kommt der fifty-fünfzig Jahre alte Lukas Krieger zu dir.

00:01:16: Warum kommt der?

00:01:17: Er hat seit drei Tagen Beschwerden.

00:01:19: Am Anfang war es eher so ein Brennen beim Wasserlassen.

00:01:22: In den letzten Tagen kam dann aber auch noch so ein Ziehender Schmerz im linken Unterbauch dazu.

00:01:26: Hat er denn sonst noch andere Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost oder noch ähnliches?

00:01:32: Ja, einmal alles.

00:01:33: Also er hat einmal erbrochen und immer noch so ein bisschen ein flaues Gefühl.

00:01:36: Außerdem hat er schon seit gestern so ein Frösteln, aber wohl fühlt er sich nicht und hat dann zu Hause auch mal Temperatur gemessen und da waren es thirty- acht Komma drei Grad Celsius.

00:01:45: Und was ist mit dem Stuhlgang?

00:01:47: Der letzte Stuhlgang war gestern, normalerweise hat er täglich.

00:01:50: Jetzt aktuell hat er es ein drückendes Gefühl und er selber sagt, es fühlt sich so an als müsste er aufs Klo, wenn er dann aber am Klo sitzt, kommt nichts.

00:01:58: Ja, und wie sieht es dann mit dem Gewicht aus und mit dem Appetit?

00:02:02: Ja, also seitdem er die Beschwerden hat, hat er kaum etwas gegessen, weil er ja auch diese Übelkeit hat, dass er brechen und ja, da ist irgendwie kein Hungergefühl vorhanden.

00:02:10: Das nervt ihn gewaltig, weil es steht ein großes Angrillen an und er hat bei seinem Metzger auch schon ungefähr... Alles bestellt, was die Fleischstücke zu blieben hat.

00:02:17: Aber naja, davor hatte er immer einen gesunden Hunger und er hat auch schon öfter versucht, Gewicht abzunehmen, aber das hat nicht so wirklich funktioniert.

00:02:23: Jetzt aktuell wiegt er sportliche Hundertvierzehn Kilo bei einer Körpergröße von onehundertdreiundachtzig Zentimetern.

00:02:29: Also das ergibt eine BMI von vierunddreißig Kilo pro Quadratmeter.

00:02:33: Hat er denn schon eine Episode gehabt, so eine ähnliche?

00:02:36: Und wurde schon eine Koloskopie durchgeführt?

00:02:41: Also zur Koloskopie?

00:02:42: Nein?

00:02:43: Sollte er eigentlich machen, weiß er auch, aber wirklich durchringen konnte er sich noch nicht.

00:02:48: Bezüglich der Frage, was so eine Episode schon mal hatte, da ist er sich nicht so ganz sicher.

00:02:52: Also wenn er genau nachdenkt, sagt er ja, er hatte schon mal so Unterbauchschmerzen, aber die waren nicht so schlimm.

00:02:58: und jetzt kein Vergleich zu dem, was er aktuell bietet.

00:03:01: Zur Info.

00:03:08: Der Vollständigkeitshalber würde mich auch noch interessieren, ob er Vorerkrankungen hat und regelmäßig Medikamente einnimmt.

00:03:15: Er nimmt ein ACE-Hemmer und Statine ein, weil er eine arterielle Hypertonie und eine Hypercholesterinemie hat.

00:03:21: Ansonsten nimmt er nichts ein, vor allem keine oralen Antikorbulanzien oder orale Antidiabetika, wie z.B.

00:03:26: Metformin oder Cytaglyptin.

00:03:29: Chirurgisches Grundwissen.

00:03:30: Orale Anticoagulanzien, wie zum Beispiel Apixaban oder Edoxaban, sollten bei geplanter größerer Operationen je nach Nierenfunktion bis zu drei Tage vorher pausiert werden, um das Blutungsrisiko gering zu halten.

00:03:42: Um eine narkosebedingte Laktatarzidose postoperativ zu vermeiden, sollten mit Formin zwei Tage und die DPP-IV-Hämmer, wie zum Beispiel Sietakleptine oder GLP-I Analoga, wie zum Beispiel Semaglutide, drei Tage vor Operationen pausiert werden.

00:03:58: Aber Kave, GLP-I Analoga, werden auch gern in der Herzinsuffizienztherapie verwendet.

00:04:03: Also deshalb nicht nur auf Antideabetika achten.

00:04:06: Weitere Fragen habe ich jetzt gerade nicht.

00:04:08: Daher würde ich jetzt weiter fortfahren mit der körperlichen Untersuchung nach unserem üblichen Schema.

00:04:14: Also inspektorisch ist Herr Krieger, wie bei dem BMI auch zu erwarten, adipös.

00:04:19: Ansonsten sieht der Bauch unauffällig aus, insbesondere keine Narben oder ähnliches sichtbar.

00:04:24: Auskultatorisch ergeben sich sonore Darmgeräusche.

00:04:27: In der Perkussion klingt das Abdomen meteoristisch und in der Palpation tastet sich eine walzenförmige Resistenz im linken Unterbauch.

00:04:33: Hier tut es ihm auch besonders weh und er bietet in diesem Areal eine lokale Abwehrspannung.

00:04:37: Ein Peritonismus hat er nicht.

00:04:39: Die Nierenlager sind nicht kloppschmerzhaft.

00:04:41: Reicht ihr das aus?

00:04:42: und wenn ihr das ausreicht, wie geht es denn jetzt weiter?

00:04:45: Ja

00:04:45: gut, das reicht mir jetzt für den Untersuchungsbefund.

00:04:48: Ansonsten würde ich tatsächlich Vitalparameter bestimmen lassen und auch noch Blut abnehmen lassen.

00:04:54: Dafür sollten die Infektparameter abgenommen werden und zudem sollte auch eine Urin-Untersuchung stattfinden.

00:05:01: Beim Durchmessen der Vitalparameter ergeben sich folgende Werte.

00:05:04: Der Puls ist mit hundertzwölf Schlägen pro Minute beschleunigt und der Blutdruck ist mittlerweile aufgrund der Schmerzen bei hundertsechzig zu neunzig Millimeter HG.

00:05:12: Die Temperatur hat er zu Hause ja schon gemessen und da war es ja erhöht.

00:05:14: und jetzt hat der Fieber mit einer Temperatur von neununddreißig Komma sechs Grad Celsius.

00:05:18: Im Labor ergibt sich eine Leukozytose mit Zweiundzwanzigtausend von Nanoliter und ein CRP von Zweiunddreißig Milligramm pro Deziliter.

00:05:25: Denkt dran, bei uns ist der Norm wert unter Nullkommar fünf Milligramm pro Deziliter.

00:05:29: Ansonsten ergeben sich im Labor keine weiteren Auffälligkeiten.

00:05:33: Im Urinstatus zeigt sich eine Leukozytorie mit mäßigen Bakteriennachweis.

00:05:37: Nitrit ist negativ und Erritrozyten lassen sich im Urin nicht nachweisen.

00:05:41: Welche Differenzialdiagnosen kommen die den Nizon in den Kopf?

00:05:44: Bei linksseitigen Unterbauchschmerzen kommen mir in den Sinn ein Hahnwixinfekt oder Nierenstein.

00:05:50: Dafür sprechen die Beschwerden beim Wasserlassen.

00:05:52: Gegen den Nierenstein spricht der langsam zunehmende Befund.

00:05:56: Typischer wäre tatsächlich eher ein kolligartiger plötzlich eintretener Schmerz und natürlich rein theoretisch wäre auch denkbar eine Prostatitis.

00:06:05: Und ansonsten könnte man auch an einen Kolonkarzinom denken, welches obstruierend wächst.

00:06:11: Zu den benignen Kolonerkrankungen würde ich differenzial diagnostisch natürlich an die Sigma-Divertikulitis denken.

00:06:18: Wie gehst du in eine zweite Form zu verifizieren, was genau der Patient hat?

00:06:21: Also am ersten gehe ich davon aus, dass er eine Sigma-Divertikulitis oder eben auch ein Tumor hat und daher würde ich bei dieser Verdachtsdiagnose und bei dem Labor gleich mal mit einer Antibiose beginnen und melde dann eben noch eine weitere operative Diagnostik an.

00:06:39: Prinzipiell wäre eine Sonografie möglich, aber in dem Fall würde ich tatsächlich eher für die Computertomographie votieren.

00:06:47: Du hast recht, natürlich sind beide Verfahren valide Möglichkeiten, aber bei der zu erwartenden, eingeschränkten Beurteilbarkeit, weil er ja auch einen ausgeprägten, meteoristischen Befund hat und der Patient ja doch ziemlich krank ist mit seinem hohen Fieber, würde ich mich auch für eine Computertomographie entscheiden.

00:07:00: Das Ergebnis hast du auch relativ schnell.

00:07:02: Hier sieht man eine gedeckte Perforation mit einer angrenzenden Abszesshöhle von vier Zentimeter Durchmesser.

00:07:07: Es besteht also ein Makroabszess.

00:07:10: Grundsätzlich entscheidet die Abszessgröße über die Stadieneinteilung der Sigmati Verticulitis.

00:07:15: Als Makroabszesse werden Abszesshöhlen größer drei Zentimeter gewertet.

00:07:20: Ansonsten ergeben sich keine weiteren Besonderheiten im CT.

00:07:23: Wie geht es Ihnen jetzt für Herr Krieger weiter?

00:07:24: Bedeutet dieser befunden jetzt, dass man direkt operieren muss?

00:07:27: Oder gibt es da noch andere Varianten?

00:07:29: Nein.

00:07:30: Jetzt kümmere ich mich zuerst mal darum, dass der Patient interventionell eine Drainage eingelikt bekommt in die Abszesshöhle und die Antibiose wird einfach fortgesetzt.

00:07:38: Die OP-Indikationen beleuchten wir später nochmal genauer in unseren Addons.

00:07:43: Wunderbar, nach drei Tagen geht's ihm gut, die Infektwerte sind rückläufig und da die Drainage nicht mehr schmutzig und auch generell kaum mehr Sekret fördert, wird diese entfernt und der Patient entlassen.

00:07:53: Es wird ihm empfohlen eine orale Antibiose mit zum Beispiel Amoxicillin-Klavulansäure für fünf Tage fortzuführen.

00:08:00: Natürlich bitte unter hausärztlichen Monitoring, sprich regelmäßigen klinischen und laborchemischen Kontrollen.

00:08:06: Hat er denn noch sonst irgendwas zu beachten?

00:08:08: In jedem Fall würde ich ihm dringend empfehlen, eine Kondyskopie durchzuführen.

00:08:12: Das allerdings erst im infektfreien Intervall.

00:08:14: Das heißt also in vier bis sechs Wochen nach Abklingen der Entzündung.

00:08:19: Danach soll er sich mit dem Befund der Koloskopie in der Sprechstunde vorstellen und dann kann man mit ihm über eine elektive laproskopische Sigmare-Sektion sprechen.

00:08:29: Ansonsten empfehle ich ihm, dass er sein Lifestyle verändern sollte.

00:08:32: Das heißt also, er sollte weniger rotes Fleisch essen, am besten ganz darauf verzichten und stattdessen ballaststoffreich sich ernähren.

00:08:40: Ultra-wichtig!

00:08:41: Positive Faktoren für eine Sigma, die vertikuliertes sind.

00:08:44: Ballaststoffreiche Kost und Bewegung.

00:08:47: negative Faktoren rauchen, übermäßige Alkoholkonsum, Adipositas.

00:08:52: Wer sich jetzt fragt, wie entsteht denn eigentlich so eine Divertikelkrankheit?

00:08:55: Die Entstehung von Divertikeln ist multifaktoriell.

00:08:58: Dazu gehören genetische Komponenten wie die Beschaffenheit des Bindegewebes, myo- und neuropatische Veränderungen, aber diese sind nicht beeinflussbar.

00:09:07: Es gibt allerdings auch beeinflussbare Faktoren wie eben die Adipositas sowie den Lifestyle.

00:09:12: Also von den Vorschlägen zur Lifestyleänderung ist der Patient jetzt so mittelbegeistert, aber er wird sich bemühen und versteht schon auch, warum es notwendig ist.

00:09:21: Nach sechs Wochen stellt er sich in der Sprechstunde vor und, wie empfohlen, hat er tatsächlich jetzt eine Koloskopie durchführen lassen.

00:09:27: Hier wird eine Sigma die Vertikulose beschrieben, ansonsten zeigen sich keine Auffälligkeiten, das komplette Kolon war in der Koloskopie einsehbar bis über die Bauhingeklappe hinaus.

00:09:36: In der Sprechstunde wird jetzt die Indikation zur lafaroskopisch assistierten Sigma-Resektion gestellt.

00:09:41: Kannst du mir jetzt mal beschreiben, wie der diese OP abläuft?

00:09:43: Klar.

00:09:44: Der Patient wird in Steinschnittlagerung gelagert.

00:09:47: Nach dem Abwaschen und Abdecken erhält der Patient eine Single-Shot-Antibiose und ist erfolgt natürlich ein interdisziplinäres Team-Time-Out.

00:09:55: Dann wird mit einer Wehresnadel ein Capnoperitoneo mit zwölf MMHG angelegt und fünf Druckare angebracht.

00:10:03: Im Anschluss erfolgt zunächst mal eine diagnostische Lapposkopie, um zu klären, ob es irgendwelche Auffälligkeiten gibt.

00:10:10: Dann werden im Verlauf das Sigma und das Colon Descendents von ihren embryonalen Verwachsungen gelöst und dann wird bis hin zur linken Flexur eine Mobilisierung durchgeführt.

00:10:21: Bei der Präparation im großen Becken muss man peinlichst auf den Ureter achten.

00:10:27: Ganz wichtig, der linke Ureter verläuft retroperitional und zieht dabei direkt hinter dem Sigma entlang.

00:10:33: Genau diese Nachbarschaft macht den Ureter bei Eingriffen am Colon besonders gefährdet.

00:10:38: Ob bei Siegmaresektionen, Attesualysen oder ausgedehnten Entzündungen, die Identifikation und Schonung des Uretas ist essentiell, um Verletzungen zu vermeiden.

00:10:46: Klassisch dem Motto, der Ureta ist der beste Freundeschirurg, solange man ihn sieht.

00:10:51: Es empfiehlt sich also, während der Operation den Ureta einmal eindeutig darzustellen.

00:10:56: Kleiner Trick, wenn man sich hier nicht ganz sicher ist, ist das sogenannte Wurmen, charakteristisch, also die Motilitätsbewegung des Uretas, nachdem man ihn vorsichtig mit einem Instrument angestupst hat.

00:11:07: Gut, also Ureta dargestellt.

00:11:09: Dann geht es darum, dass das Sigma ausreichend mobilisiert ist, also floppy ist, wie wir so gerne sagen, im Kyrogenschargon.

00:11:17: Und dann wenden wir uns dem rectosigmoidalen Übergang zu.

00:11:21: Es wird präpariert bis auf Promontoriumshöhe, denn das ist unsere distallere Sektionsgrenze.

00:11:27: Dann werden die proximalen Absetzungsgrenzen im vertikelfreien Areal des Colon Descendents festgelegt und die Gefäße, also die Arterie, Zygmoidalis bzw.

00:11:40: die Venen werden mittels Clips versorgt und dann kann also auch das Colon mittels Stapler resiziert werden.

00:11:49: Im Anschluss erfolgt ein Pfannenspielschnitt, das Einbring eines Alexis-Wundretraktors und das Präparat kann dann letztlich zur histologischen Aufarbeitung abgegeben werden.

00:12:00: Dann wird am Kohl- und Descendens das Kopfstück des Zirkulastablers angebracht.

00:12:06: und der Decke für den Alexis Wundretraktor angelegt.

00:12:10: In dieser Situation muss man dann die Durchblutung des Coulomb-Descendents überprüfen und dann geht es letzten Endes so weiter, dass der dritte Arnal einen Zirkulastaepler einbringt und ausfährt.

00:12:23: Dann werden beide Enden angenehrt und das ist dann letzten Endes der Zeitpunkt, wo man noch einmal richtig aufpassen muss, dass die Rotation adäquat ist und eine Spannungsfreiheit besteht.

00:12:35: Letztlich kann der Stable ausgelöst werden und die Dichtigkeit der Anastomose getestet werden.

00:12:41: Das erfolgt üblicherweise mittels Wasserprobe.

00:12:44: Wenn dann keine Luftbläschen aufsteigen und somit die Anastomose dicht ist, Kann man die Druckare unter Sicht entfernen und das Capnoperitoneum ablassen.

00:12:54: Auf Drainagen wird üblicherweise verzichtet und der Pfannenstielschnitt wird schichtgerecht verschlossen.

00:13:00: Abschließend gibt es ein Hautnaht und ein Sterilab-Plasseverband angebracht.

00:13:06: Jetzt hast du uns die OP, die ja doch länger dauert, sehr gut zusammengefasst.

00:13:10: Jetzt kannst du noch ein paar Sachen zum perioperativen Management erzählen.

00:13:14: Aber sicher.

00:13:15: Präoperativ sollten die Patienten wie für eine Koloskopie abgeführt werden.

00:13:20: Also der Stuhlgang soll am Ende aussehen wie Kamellenthe.

00:13:24: Zudem sollten die Patienten eine enteral wirksame Antibiotese einnehmen, wie zum Beispiel Neomycin, Paromycin oder Metronidazol, damit dann die enteralen Bakterien abgetötet werden, um die intraubdominelle Keimbelastung möglichst gering zu halten.

00:13:43: Ansonsten gibt es nichts Wesenliches zu beachten.

00:13:46: Dann postoperativ sollte der Patient frühzeitig natürlich mobilisiert und kostaufgebaut werden.

00:13:52: Und je nachdem, wie der Allgemeinzustand ist, der Kostaufbau, Laborparameter, kann der Patient dann letztlich nach drei postoperativen Tagen entlassen werden.

00:14:01: Aber das kann sich natürlich ändern in Zeiten der Ambulantisierung.

00:14:05: Hinsichtlich der Ernährung sollte er auf stark fettiges, scharfes oder blenendes Essen in den ersten Wochen verzichten.

00:14:12: Ansonsten sollte er ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen und auch da belaststoffreiche Ernährung wird empfohlen.

00:14:20: Also generell bitte auf einen regelmäßigen und weichen Stuhlgang achten.

00:14:24: Das Heben von Lasten über fünf Kilogramm sollte für zwei Wochen postoperativ wenigstens vermieden werden, um Narbenherrnilen zu vermeiden.

00:14:32: Wenn du den Patienten für die Operation vorbereitest, ist ja das Aufklärungsgespräch essentiell.

00:14:36: Natürlich bitte auch mit Unterschrift, damit das Ganze juristisch wirksam ist.

00:14:40: Welche Komplikationen betontest du denn im Rahmen des Aufklärungsgesprächs?

00:14:43: Also prinzipiell gibt es generelle Komplikationen wie immer.

00:14:48: Das heißt also Blutungen, Infektion, Wundinfekte, Lagerungsschäden, als auch die Notwendigkeit einer Reopération und natürlich die sogenannten Trombosen und Embolien.

00:15:00: Und operationsspezifische Komplikationen wären dann bei der Labroskopie die Konversion, also das Umsteigen auf das offenkirurgische Verfahren.

00:15:08: Und die Uräderverletzung, auch die Anastomoseninsuffizienz und natürlich leider auch die Stomaanlage und die Verletzung umliegende Organe, wie der Milz.

00:15:19: Warum kann ein Stoma notwendig werden?

00:15:21: Bei Operationen am Cologne oder Rektum etwa bei Tumoren Entzündungen wie die Vertikulitis oder komplizierten Anastomosen kann ein Stoma Schutz bieten.

00:15:30: Ein protektiver Stommer entlastet dabei die frisch angelegte Anastomose und senkt das Risiko schwere Komplikationen, wie eine Anastomose Insuffizienz.

00:15:39: In manchen Fällen dient ein Stommer als endgültige Lösung, zum Beispiel, wenn ein sicherer Darmannschluss nicht mehr gewährleistet werden kann.

00:15:46: Bei Herr Krieger läuft alles nach Plan.

00:15:48: Er braucht Gott sei Dank kein Stommer, was ihn natürlich sehr freut.

00:15:51: Der Kostaufbau wird gut vertragen und wir können ihn regelrecht entlassen.

00:15:55: Auch der poststationäre Verlauf gestaltete sich unauffällig und Herr Kräger hat auch die ganze Geschichte so ein bisschen als Warnschuss gesehen, dass eine Gewichtsreduktion wirklich essentiell ist und hat sich vorgenommen, abzunehmen und mit regelmäßigem Sport begonnen.

00:16:06: Also im Großen und Ganzen war es das erstmal von den wichtigsten Fakten zum Thema Sigma di Verticulitis.

00:16:11: Jetzt haben wir aber ja wie immer, für die die noch nicht genug von uns haben, ein paar Addons.

00:16:16: Damit geht es jetzt nach einer kurzen Apparolpause weiter.

00:16:22: Schön, wer noch dran geblieben ist, denn jetzt klären wir erstmal die Frage, wo und warum entwickeln sich denn Sigmar die Vertikel?

00:16:28: Die Vertikel entstehen durch eine Herneation der Mokose mit Anteilen der Submokose in den präformierten Schwachstellen, den sogenannten Lokiminoris resistentie, entlang der intramuralen Blutgefäße, auch bekannt als Vasaregta.

00:16:44: Das gehäufte Auftreten von Kohl und die Vertikeln im Sigmar wird daraufhin zurückgeführt.

00:16:50: dass in diesen Darmabschnitten zahlreiche Vasa Rektar zu finden sind und zusätzlich hohe intralluminale Drücke vorliegen.

00:16:58: Und dann kommen auch noch peristaltische Wellen hinzu, die prellbockartig vor dem Rektum zu brechen kommen.

00:17:05: Super, danke dir.

00:17:06: Und die Risikofaktoren hat uns ja vorhin Alex schon erklärt.

00:17:10: Und wir teilen ja jede Erkrankung irgendwie ein.

00:17:12: Bestimmt doch auch die Sigma Diverticulitis, oder?

00:17:15: Ganz genau für die Sigma di Verticulitis gibt es zahlreiche Klassifikationen.

00:17:21: Ehemals wurde jahrelang die Klassifikation nach Hinchee oder Hansen und Stock verwendet.

00:17:27: Heutzutage, zumindest in Deutschland, wird nur noch die Klassifikation nach CDD, also Classification of Diverticular Disease, verwendet.

00:17:38: Das erklärt es auch, warum wir jetzt einfach mit CDD abkürzen.

00:17:41: Danke hierfür.

00:17:42: Noch mal zurück zur Klassifikation.

00:17:45: Der Vorteil dieser Klassifikation ist, dass sowohl die milden Form abgedeckt werden, als auch die akuten komplizierten und chronischen Divertikolitiden.

00:17:55: Also, vorhin schon groß angeteasert, nun die Stadieneinteilung nach CDD.

00:18:00: Zur genauen Festlegung des Stadiums benötigt man eine Diagnostik, also eine Sonografie oder Computertomographie.

00:18:07: Bei einem Typ Null spricht man von einem reizlosen Vorhandensein einer Divertikulose.

00:18:12: Der Typ I bezeichnet eine unkomplizierte Divertikulitis mit Imbebierung des umliegenden Fettgebibes.

00:18:18: Typ II ist dann die komplizierte Divertikulitis.

00:18:21: Hierunter fallen die Divertikulitiden mit Mikro- bzw.

00:18:25: Makroabstess, die freie und gedeckte Perforationen.

00:18:28: Unter Typ III versteht man nekronische Divertikulitis.

00:18:32: Unkomplizierte und auch die mit Folgeerscheinungen wie Stehnose, Strukturen und Festeln.

00:18:37: Bei Typ IV spricht man von einer Divertikelblutung.

00:18:41: Gibt es denn Divertikel nur im Sigma?

00:18:43: Also, hier in der westlichen Welt ist die Sigma Diverticulitis vorherrschen.

00:18:48: Schaut man allerdings in die asiatische Welt.

00:18:50: So beobachtet man häufig eine Diverticulitis im rechten Chemikolon.

00:18:55: Aber Kabel im rechten unteren Quadranten ist auch mal ein Druckschmerz nachweisbar.

00:19:02: Und dann heißt es aber nicht automatisch, dass es sich nicht um eine Sigma Diverticulitis handeln könnte.

00:19:07: Denn manche Patienten haben ein Sigma-Elungatum.

00:19:12: Gut zu wissen für die Praxis.

00:19:13: Wir haben jetzt ja auch den Zusammenhang mit der Divertikolithis und unseren Patienten schon sehr viel über das Thema Ernährung gesprochen.

00:19:18: Wie sieht es denn mit der Ernährung im akuten Schub aus?

00:19:21: Ja, also bei der unkomplizierten Divertikolithis sollte man entgegen der ehemals weitverbreiteten Ansicht keine Nüchternheit erzielen.

00:19:31: Eine normale Ernährung ist hier vollkommen okay.

00:19:35: Anders verhält sich bei einer komplizierten Divertikulitis.

00:19:38: Hier sollte man zunächst mal eine Nahrungskarenz befolgen.

00:19:42: Und prinzipiell ist eine belaststoffreiche Ernährung empfohlen.

00:19:46: Warum?

00:19:47: Ja, weil, wie erläutert, auch die belaststoffreiche Ernährung, so die Theorie, die Darmmotilität positiv unterstützt.

00:19:55: Das wäre meine nächste Frage gewesen.

00:19:56: Wieso denn eigentlich diese belaststoffreiche Ernährung notwendig ist?

00:19:59: Aber das haben wir jetzt ja auch geklärt.

00:20:01: Dann gibt es ein Thema, das ich glaube ich auch dieses Mal nicht umgehen kann, nämlich die Antibiose.

00:20:06: Du hast ja vorhin schon erwähnt, der Patient kriegt immer guten Schub die Antibiose, wird dann auch oralisiert.

00:20:11: Was sind denn hier die Empfehlungen bezüglich der antibiotischen Therapie?

00:20:14: in den Leitlinien?

00:20:16: Gemisleitlinie empfiehlt man letztlich eine Kombinationsantibiose.

00:20:20: Zum Beispiel Zevroxim in Kombination mit Metrodinidazol oder Zeftreaktion in Kombination mit Metrodinidazol oder eben auch gerne mal Amoxicillin mit Klavolanzäure oder IV, wenn es Breitband sein sollte, Zazobaktam und Piperacillin.

00:20:38: Gut,

00:20:38: ich bin aber jetzt ja keine Mikrobiologin geworden, sondern Chirurgin.

00:20:42: Genau, und jetzt ist die Frage, wann ist denn eine OP indiziert?

00:20:45: Also... Prinzipiell sollte man wahrscheinlich auch unterscheiden zwischen notfallmäßig und elektiv bzw.

00:20:51: frühelektiv.

00:20:52: Notfallmäßig muss man definitiv eine frei perforierte Divertikulitis operieren und komplizierte Divertikulitäten, die sich klinisch und konservativer Therapie einfach nicht verbessern und sie weiterhin sceptisch sind.

00:21:08: Grundsätzlich kann man die Operation offen oder laproskopisch durchführen.

00:21:12: Entscheidend ist hierfür einfach nur die Expertise des Gerurgen.

00:21:15: Dennoch sollte immer das Ziel sein, eine primäre Anastomose anzulegen, mit gegebenenfalls vorgeschalteten produktiven Iostoma.

00:21:24: Falls das nicht vertretbar ist oder der Patient instabil ist, so sollte man dann eine Discontinuitätresektion nach Hartmann durchführen.

00:21:32: Hierunter versteht man Anti-Sigma-Resektion mit Rektum-Blindverschluss, auch als Hartmann-Stumpf bekannt, und einem terminalen Descendostoma.

00:21:42: Falls der Patient auch hierfür zu instabil ist, so gibt man über in die Damage Control Surgery.

00:21:48: Das heißt also, beide Enten werden blind verschlossen, im Abdomen belassen und ein intraabdomineller Wackverband wird angelegt.

00:21:56: Innerhalb von achtundvierzig Stunden sollte dann ein Second Look erfolgen, sobald der Patient sich stabilisiert hat.

00:22:02: Gut, zum Glück sind ja nicht alle Patienten beziehungsweise sogar weniger Patienten notfallmäßig zu operieren.

00:22:08: Wie handhaben wir denn die Patienten, die über die Sprechstunde also elektiv kommen?

00:22:11: Letzten Endes ist es so, die Indikation zur elektiven laposkopischen Sigma-Resektion sind zum einen rezidivierende, anhaltende, unkomplizierte Sigma-Divertikulitäten mit eingeschränkter Lebensqualität.

00:22:25: Zudem werden natürlich auch fistulierende, stenosierende, chronische Divertikulitäten zur laposkopischen Sigma-Resektion initiiert.

00:22:35: Jetzt habe ich zum Thema Operation noch eine Frage.

00:22:38: Und zwar habe ich gelesen, dass man perforierte Sigma die Vertikulitäten auch erst mal nur lavagieren kann und dann im weiteren Verlauf eine Sigma-Resektion durchführen kann.

00:22:45: Wie stehst du denn dazu bzw.

00:22:47: was haben deine Recherchen ergeben?

00:22:49: In der Tat gibt es Studien, die diese Fragestellung behandeln.

00:22:52: In einigen RCTs, wie der DILALA-Studie oder der LOLA-Studie, wird das Lavagieren und im Verlauf resizierender Sigma mit der notfallmäßigen Sigma-Resektion verglichen.

00:23:04: Es scheint so, dass es positive Aspekte für die primäre Lavage gibt.

00:23:09: Allerdings besteht aber auch das recht hohe Risiko laut Scandiff-Studie, dass nach dem Lavagieren es doch noch zur vorzeitigen Operation kommt bzw.

00:23:19: es zu einem Rückfall kommt, wo man dann halt eben resizieren sollte.

00:23:23: Letztlich lässt sich zusammenfassen, das Thema ist noch nicht abgeschlossen und muss weiterhin beforst werden.

00:23:29: Aber die aktuelle S-III Leitlinie empfiehlt gemäß aktuellen Kenntnisstand primäre Operation und nicht das Lavagieren.

00:23:37: Super.

00:23:38: Vielen Dank euch beiden für den guten Austausch.

00:23:40: Ich denke zum Thema Sigma, die Vertikulitis, haben wir jetzt ungefähr ja nicht alles, aber zumindest das meiste abgedeckt.

00:23:46: Und ich wünsche uns einen schönen Feierabend bzw.

00:23:49: die Alex fast für euch natürlich nochmal die Keyfacts zusammen.

00:23:53: Achtung, Erkenntnisgefahr.

00:23:54: Die Sigma-Divertikulitis ist eine benigene Erkrankung, multifaktorial Beding, meist im Bereich der Austrittspunkte der Vasarekta.

00:24:02: Das ist übrigens auch der Grund, weswegen es nicht selten zu einer Divertikelblutung kommen kann.

00:24:07: Rauchen, rotes Fleisch und bei laststoffarme Kost begünstigen eine Sigma-Divertikulitis und sollten vermieden werden.

00:24:14: Die Sigma-Divertikulitis an sich wird nach CDD klassifiziert, wobei Typ Null das vorhanden seiner Divertikulose Typ eins, eine unkomplizierte Sigma-Divertikulitis, Typ zwei, eine komplizierte und Typ drei, eine chronische Divertikulitis darstellt.

00:24:30: Und Typ vier, die Divertikeblutung.

00:24:32: Die Diagnostik erfolgt mittels Sonografie oder Computertomografie.

00:24:37: Die Therapie wird in Abhängigkeit vom Schweregrad und vom allgemeinen Zustand des Patienten festgelegt.

00:24:42: Unkomplizierte die Vertikulitäten können ambulant mit Antibiose behandelt werden.

00:24:47: Die Vertikulitäten mit Makroabstess sollten mittels interventioneller Trinage behandelt und im entzündungsfreien Intervall stigmatisiert werden.

00:24:55: Davor sollte nochmals im entzündungsfreien Intervall eine Endoskopiestadt finden, unter anderem auch um einen Malignom auszuschließen.

00:25:04: Frei perforierte, die Vertikulitäten sollten als Notfall behandelt und operiert werden.

00:25:09: Sie sollte eine Anastomose gegebenenfalls mit protektiven Iliostoma sein.

00:25:14: Bei septischen Patienten oder instabilen Patienten sollte eine Discontinuität-Resektion nach Hartmann durchgeführt werden.