Benigne Schilddrüsenerkrankung

00:00:04: Hallo und herzlich willkommen zu Chirurgie-Aparot, der Podcast für deinen chirurgischen Businessstores.

00:00:09: Hier behandeln wir gängige chirurgische Krankheitsbilder um Studenten und Studentinnen, Assistenzärzten und Assistenzerzinnen und anderweitig medizinisch Interessierten diese näherzubringen.

00:00:19: Wir das sind Anna-Laura Hütner, Alexandra Spranger und Lea Bayer.

00:00:23: Chirurgen nennen in der allgemeinen Bisterial- und Torrackchirurgien des Klinikum Nürnbergs.

00:00:28: Zu jeder Folge findet ihr auch begleitendes Bildmaterial auf unserer Instagramseite.

00:00:32: chirurgieraparot.

00:00:33: Wir wünschen euch ganz viel Spaß und gutes Lernen.

00:01:23: Das wird kein harmloser Zufall befunden, oder?

00:01:26: Nicht ganz.

00:01:27: Raum Meyer stellt sich in der enokrinologischen Sprechstunde vor.

00:01:30: Sie bringt einen Überweisungsschein vom niedergelassenen Enokrinologe mit.

00:01:34: Seit Jahren habe sie eine Schwellung am Heil, sagt sie.

00:01:38: Die haben sie nie wirklich gestört.

00:01:41: Also so ganz typisch lange ignoriert weil tut ja nicht weh

00:01:45: Genau.

00:01:45: Aber jetzt sei die Schwellungen größer geworden Vor allem rechts Und sie merke dass ihr bei Belastung schneller aus der Puste gerate.

00:01:53: Na, da wird man dann aber ja schon hellhörig.

00:01:55: Hast du direkt an eine funktionelle Störung gedacht?

00:01:58: Natürlich!

00:01:59: Ich habe gezielt nachgefragt Herzrasen, Nervosität, Gewichtsverlust oder eher Müdigkeit, Gewichtszunahme... Aber nichts davon.

00:02:07: Keine typischen hyper- oder hypothyriotischen Symptome.

00:02:12: Hat sie denn irgendwelche Vorerkrankungen?

00:02:14: Arterielle Hypertonie behandelt mit Wetterblockern.

00:02:18: außerdem nimmt sie Vitamin D bei Beginn der Osteoporose.

00:02:22: Sonst gibt's nichts Relevantes.

00:02:24: Okay, was zeigt denn die klinische Untersuchung?

00:02:27: Bei der Inspektion sieht man eine leichte Asymetrie rechts.

00:02:31: Kein Stridor, keine sichtbaren Halswähnen, kein X-Oft-Teilmus.

00:02:35: Bei der Piperation dann ein klar tassbarer Derber Knoten rechts.

00:02:40: Schluckverschieblich nicht schmerzhaft.

00:02:43: Lymphknoten sind unauffällig.

00:02:45: Also strukturell ist es auffälligt aber funktionell ist bisher alles ruhig.

00:02:49: Verstehe ich das richtig?

00:02:50: Ja genau

00:02:52: Was gibt denn das Labor her?

00:02:54: Im Labor bestimmen wir zuerst mal TSH, FT-III, FT IV zusätzlich Trak und Thürioglobulin sowie Calcium und Calcitonin.

00:03:04: Und was wäre natürlich ein guter Podcast ohne die Erklärung von Abkürzungen?

00:03:09: TSH steht für Thürioidia stimulierendes Hormon, FT III und FT IV für freies Triiotyroinin und freies Tyroxin und Trak für TSH Rezeptor Antikörper.

00:03:20: Genau, vor allem der Kalziumwert ist ja auch wirklich präoperativ wichtig.

00:03:24: Stichwort hier ist Hyperparatyroidismus.

00:03:27: Das ist mein Stichwurt!

00:03:28: Ein primärer Hyperparathyroidismus ist eine Erkrankung die mit einem erhöhten Paratormon einhergeht.

00:03:34: Dieses wird in den Nebenschilddrüsen gebildet.

00:03:36: In weit über der Hälfte der Patienten liegt es an einem Nebenschilldrüsel Adenum welches vermehrt Paratomon bildet.

00:03:43: Als zweite Möglichkeit liegt eine Hyperplasie vor, in welche in allen Nebenschilde Drüsen vermehrtt Paraturmon gebilded wird.

00:03:50: äußerst selten, in weniger als ein Prozent liegt ein Nebenschilddrüsen-Karzinom vor.

00:03:55: Und als Merkspruch für die Klinik, Parathormon oder PTH stellt Calcium parat!

00:04:00: Ganz genau.

00:04:01: und jetzt das Interessante... Die Patientin ist Euthyriot, Calcium ist normal und auch das Calcitonin ist unauffällig.

00:04:09: Also haben wir keinerlei Hinweis auf ein meduläres Calcinom?

00:04:12: Exakt!

00:04:13: Genau.

00:04:14: und jetzt geht es weiter mit dem entscheidenden Schritt der Sonografie.

00:04:18: Und hier zeigt sich ein zweimal vier Zentimeter großer Knoten rechts.

00:04:23: Echoarm, irreguläre Begrenzung und mit Mikrokalk.

00:04:27: Mikro-Kalk ist ein Red Flag!

00:04:29: Absolut – nach Tierratsklassifikation entspricht das einen Tierrat von fünf.

00:04:35: Die Tieratsklassification beschreibt das Aussehen der Schilddrüsenknoten im Ultraschall.

00:04:40: Es werden unterschiedliche Kriterien wie die Berandung, Echogenität und Kalsifizierung Verhältnis von Länge zu Breite und Zusammensetzung beurteilt.

00:04:49: In einem Punktesystem ergeben sich dann Tierrats eins bis fünf, mit Zunahme des Tierradstadiums erhöht sich das Risiko eines malignumsuspekten Härtes.

00:04:57: Also liegt bei unserer Patientin ein hohes Malignitätsrisiko vor.

00:05:00: Exakt!

00:05:01: Jetzt

00:05:01: würde mich

00:05:02: interessieren ob eventuell schon eine Synthographie durchgeführt wurde?

00:05:05: Und wenn nicht, dann würde ich gerne eine veranlassen.

00:05:07: Bei einer Synthografie wird eine schwach radioaktive Substanz initiiert und die Stoffwechsel-Aktivität der Schilderisse wird gemessen.

00:05:14: heiß bedeutet viel Stoffwechsel, kalt wenig Stoffwechsel.

00:05:18: Richtig!

00:05:19: Zum Glück wurde schon eine Szenographie ambulant durchgeführt.

00:05:22: hier sehen wir rechtskaudal einen kalten Knoten

00:05:25: und kalte Knotens sind leider die Verdächtigeren.

00:05:27: Stimmt Lea, fass mal alles zusammen was wir haben.

00:05:31: also Wir haben eine sixundfünfzigjährige Patientin mit einem wachsenden derben Schilddrüsenknoten rechts.

00:05:37: es liegt eine euthyriote Stoff wechsellage vor Und wir haben im Ultraschall TIRATZ V. Sintigraphisch zeigt sich ein kalter Knoten.

00:05:45: Also zusammenfassend ergibt sich hier einen hoher Malignitätsverdacht!

00:05:48: Richtig und damit besteht die klare Indikation zur weiteren invasiven Abklärung, das heißt Feinadelaspiration beziehungsweise Operation.

00:05:57: Also könnten wir dann gleich als nächsten Schritt die Feinadelpunktion durchführen oder?

00:06:01: Ja allerdings nur wenn das Calcitonin unauffällig ist.

00:06:05: bei Verdacht auf einem meduläres Schilddrüsenkarzinom wäre eine feinadel Funktion kontraindiziert.

00:06:12: Und was wäre natürlich eine Feinadelaspiration ohne eine eigene Klassifikation?

00:06:17: Die Bethesda-Kriterien.

00:06:18: Das ist eine histopathologische Klassification, in der das aus der Feinadelaspiration gewonnene Gewebe untersucht wird.

00:06:25: Die Klassikation geht von eins bis sechs und mit Zunahme der Klassifikation nimmt das Malignitätsrisiko zu.

00:06:32: Jawoll!

00:06:33: In Abhängigkeit und Beratung entscheidet sich die Patientin gegen eine Feinnadelpunkte und möchte eine definitive Erklärung mittels Operationen.

00:06:40: Welche Operation würdest du denn überhaupt empfehlen?

00:06:43: Das wäre eine Hämithyroidektomie rechts mit Schnellschnitt, mit dann gegebenenfalls Vervollständigung der linken Seite.

00:06:48: Das heißt wenn eine Malignität nachgewiesen wird im Schnellschritt würde die komplette Schilddrüse entfernt werden.

00:06:54: Soll ich dir die Operation mal wieder kurz skizzieren?

00:06:57: Halt!

00:06:57: Stopp!

00:06:58: Nicht so schnell.

00:06:59: was genau ist in der Schnellstätte und wieso braucht man sowas?

00:07:02: Ein Schnellsschnitt wird während der Operation also intraoperativ abgenommen und an den Apatologen geschickt.

00:07:08: Diese bekommt einen Teil der operierten Organstruktur und soll in Realtime unter Mikroskop analysieren, ob es sich bei dem Präparat um einen krebsbefallenden Befund handelt.

00:07:18: Somit hat man als Operateur oder als Operateurin die Möglichkeit den Eingriff auszuweiten oder damit zu beenden.

00:07:25: Jetzt könnt ihr weiter mit Operationen machen!

00:07:28: Als allererstes mal zur OP-Lagerung.

00:07:30: Die Patientin wird zunächst in die sogenannte Beachchair Lagerung gebracht.

00:07:33: Das bedeutet Oberkörper leicht erhöht, der Kopf rekliniert.

00:07:37: Der Vorteil hierbei ist, durch die Überstreckung des Halses können wir eine optimale Exposition der Schilddrüse gewährleisten.

00:07:43: Also bessere Übersicht?

00:07:44: Bessere Anatomie weniger Zug!

00:07:47: Genau so – dann erfolgt das Städte abwaschen und abdecken nach Hausstandard.

00:07:52: Und danach dem Team-Timeout mit der Anästhesie können wir die Operation beginnen, und zwar mit dem klassischen kocherischen Kragerschnitt.

00:07:58: Der liegt zwei Querfinger oberhalb des Jugholums richtig?

00:08:02: Richtig Ein querverlaufender Halsschnitt, der ästhetisch günstig im Verlauf der Halsfalten platziert ist.

00:08:08: Dann präpariere ich in die Tiefe – das heißt sich durchtrennen als Plattesma und jeweil wird die Raffeealva zwischen den geraden Halsmuskeln insidiert.

00:08:15: Anschließend werden dann auch die geraden halsmuskeln stumpf von der Schilddrüsenkapsel

00:08:19: abgestreift.".

00:08:20: Und dann kommt man langsam an die Schildröse selbst?

00:08:24: Zunächst wird er Oberpol dargestellt inklusive der Oberpolgefäße.

00:08:28: Diese werden dann unterbunden zum Beispiel mit Legaturen.

00:08:31: Dann erfolgt bereits ein ganz entscheidender Sicherheitsmoment.

00:08:33: Mittels Neuromonitoring wird die Funktion des Nervus laringeos Rekorrenz überprüft, über einen Signal im Nervous-Vagus.

00:08:40: Also bevor man tiefer geht vergewissert man sich dass das Signal vorhanden ist?

00:08:45: Korrekt!

00:08:46: Wenn das der Fall ist wird zum Unterpol präpariert und auch kleinere Gefäße werden hier versorgt um Blutungen zu vermeiden.

00:08:52: Wenn das erledigt ist wird der Istmus durchtrennt.

00:08:55: jetzt befinden wir uns in einer besonders sensiblen Region.

00:08:59: Die Arteriatyroidea-Inferior wird dargestellt ebenso die Epithelkörperchen, also die Nebenschilddrüsen.

00:09:05: Und genau hier verläuft er!

00:09:07: Der Nervus laringeos recurrence!

00:09:09: Wow!

00:09:10: Nur zur Info – der Nervous laringeose recurrence ist ein sensorischer und motorischer Nerv.

00:09:16: Er ist der einzige Nerv, der die innere Kehlkoffmuskulatur versorgt und damit essentiell für die Stimmlüppenfunktion.

00:09:23: Ohne ihn keine koordinierte Stimmbandbewegung

00:09:26: Das hast du richtig verstanden.

00:09:27: Motorisch steuert er die Stimmlippen, sensorisch versorgt er die Schleimhaut der Stimmlippen.

00:09:32: und weil er in unmittelbarer Nähe zur Atheriathyroidia, zur Schildtrüße selbst und zu den Nebenschilddrüsen verläuft ist der während einer Schilddrösen-Operation besonders gefährdet.

00:09:42: Gibt es anatomische Landmarken zur Orientierung?

00:09:45: Gut dass du fragst!

00:09:46: Eine wichtige Aufsucherhilfe ist das sogenannte Zuckerkandeltuberkolum eine Ausbuchtung im mittleren Schildtrüsenbereich.

00:09:53: direkt medial.

00:09:54: davon ist der Nerv häufig zu finden

00:09:56: und jetzt mal wieder zurück in den OP-Saal.

00:09:58: Nachdem die Nebenschilddrüse vorsichtig von der Schilddrühse separiert wurde, und die Atheriathyroidea inferior durchtrennt wurde, muss man vereinzelte Bindegewebstrukturen durchtennen – die werden auch Barry Ligaments genannt.

00:10:10: Kurzer Anatomieeinwurf an dieser Stelle!

00:10:13: Die Atheriathyroidia inferior entspringt aus dem Truncosterio Cervicalis und versorgt neben der Schiltrüse auch die Nehmenschildrüse.

00:10:21: Es ist daher wichtig, dass man bei der Thyridektomie die Arterie schilddrüßener durchtrennt.

00:10:27: Ganz richtig geschildert!

00:10:28: Denn im Anschluss kann man dann den Istmus durchzahlen falls nicht zuvor schon geschehen und das Präparat wird an die Pathologie zur Schnellschritt-Histologischen Aufarbeitung geschickt.

00:10:37: Der Schnellschnitt wird auch als Gefrierschnitt bezeichnet unterscheidet sich vom regulären histologischen Präperat insofern, dass es nicht in Formalin fixiert wird sondern pur oder in eine mit Kochstallslösungen benetzte Kompresse gelegt wird.

00:10:49: In der Pathologie wird das Gewebe schockgefroren, hauchdünn geschnitten, gefärbt und direktengroskopisch beurteilt.

00:10:56: Das Ganze dauert dann im Idealfall zehn bis zwanzig Minuten und ist ein Standardverfahren in der Tumor-Schirurgie.

00:11:02: So was hat denn jetzt unser Schnellschnitt ergeben?

00:11:04: Der Schnellsschnitt gab eine strummernudosa ohne Hinweis auf Malignität.

00:11:10: Gut!

00:11:10: Das bedeutet für uns dass wir die linke Schilddrüse belassen können und die OP zum Ende bringen.

00:11:15: Hierfür führen wir ein Wallsalva-Manöver durch, um zu prüfen ob es im OP Gebiet zu kleineren Blutungen kommt.

00:11:21: Und was bringt uns jetzt dieses Wallsalvanöver?

00:11:24: Okay kurz erklärt in der Schilddrüsenschirurgie wird dieses Manöver über einen erhöhten Beatmungsdruck durchgeführt.

00:11:30: Üblicherweise legt man einem Piep von dreißig bis vierzig Zentimeter Wassersäule an.

00:11:35: aber Vorsicht!

00:11:35: Ein erhöhter Beatmungstruck kann über eine Vagostimulation auch mal eine Pralikadie auslösen.

00:11:41: Wenn alles Blut trocken ist, erfolgt dann der schichtgerechte Wundverschluss.

00:11:44: Also zuerst die Geradehalsmuskulatur, dann das Platysma und schließlich die Haut.

00:11:49: Auf eine Drainage wird üblicherweise verzichtet.

00:11:52: Aber wenn wir schon bei Risiken sind welche Komplikationen müssen denn unbedingt in der Aufklärung auftauchen?

00:11:58: Also natürlich neben den allgemeinen OP-Risiken wie Blutung, Infektion, Verletzung umliegender Strukturen oder Wuntheilungsstörung gibt es Schilddrüsen spezifische Kompliktionen.

00:12:08: Die wichtigste ist hierbei sicherlich die Rekurrenzpaarise.

00:12:11: Kurzer Zeit fängt am Rande.

00:12:12: Die Rekorrenzparise tritt im Durchschnitt bei bis zu sieben Prozent der Fällen auf, man unterscheidet zwischen einer Transienten und einer Permanenten Form.

00:12:21: Der Nervus laringios recurens ist parig angelegt und verläuft auf der rechten und auch linker Seite.

00:12:26: Wird der Nerf geschädigt?

00:12:28: Ist der Patient postoperativ heißer Werden beide Nerven geschädtik kann der patient nicht mehr adäquat atmen.

00:12:33: also eine Notfall-Situation mit möglicher Cognotomie.

00:12:37: Mehr nervige Details kommen übrigens später in den Addons.

00:12:41: Das heißt, das Risiko ist nicht nur funktionell relevant sondern potenziell lebensgefährlich?

00:12:46: Absolut und deshalb gilt wird intraoperativ eine einseitige Schädigung festgestellt.

00:12:51: Sprich, dass Neuromonitoring schlägt nicht adäquat aus.

00:12:53: sollte die Operation auf der Gegenseite abgebrochen und zeitlich versetzt durchgeführt werden?

00:12:58: darüber muss der Patient dann auch im Vorfeld aufgeklärt werden.

00:13:01: Und dann noch andere Risiken, die in der Aufklärung gehören.

00:13:04: Da wäre da noch relevant die Hypokalcemie.

00:13:05: Diese kann vorübergehend auftreten oder im schlimmsten Fall auch lebenslang und dann eine dauerhafte Substitution

00:13:11: erfordern.".

00:13:12: Okay wie wir jetzt wissen, Paratormund wird in den Nebenschilddrüsen gebildet und ist einer der zentralen Regulaturen des Kalziumstoffwechsels.

00:13:19: Während die Nebenschilldrüse während der Operation verletzt oder versehentlich entfernt entsteht ein Hypoparatthyroidismus.

00:13:25: Die Folge vermindert das PTH ein niedrigtes Kalzum im Serum.

00:13:30: Wenn das Paratomon längerfristig reduziert ist, muss der Patient dauerhaft Calcium und aktiviertes Vitamin-Li-III also Calcitriol einnehmen.

00:13:37: In manchen Fällen reicht es dann auch nicht aus, dann ist ein rekombinantes Paratomo notwendig.

00:13:43: Gibt es so noch etwas was du bei der Aufklärung besprechen wirst?

00:13:47: Ja schon weil der Hals ist ja eine exponierte Körperstelle.

00:13:50: deshalb muss auch über mögliche kosmetische Einschränkungen gesprochen werden Also Keloidbildung oder verzogene Narben.

00:13:56: Das würde ich natürlich besonders bei jungen Patienten und Patientinnen erwähnen.

00:14:00: Und damit die Narben gut verheilen, sollte direkte Sonnenexposition für zwölf Monate postoperativ vermieden werden.

00:14:06: Zurück zu Frau Müller.

00:14:07: Sie hat die Operation gut überstanden Keine Rekorrenzparise keine weiteren Komplikationen.

00:14:13: Wie geht es denn jetzt mit ihr weiter?

00:14:15: Sie bleibt ein bis zwei Nächte stationär bei uns und am ersten postoperativen Tag erfolgt dann eine erneute Anamnese- und körperliche Untersuchung.

00:14:22: Hier achte ich besonders auf Heißerkeit sowie in Kribbeln oder Muskelkrämpfe als Zeichen einer Hypocalcemie.

00:14:28: Zusätzlich überprüfen wir das Schwosteckzeichen,

00:14:30: wie der Mal ein Zeich, dass eine Erklärung bedarf?

00:14:33: Beim Schwostek-Zeichen klopfte Untersucher gegen die Wange des Patienten – oder der Patientin.

00:14:38: Bei einer Hypokalcemie kommt es zu einer Kontraktion der Gesichtsmuskulatur.

00:14:42: Der Mundwinkel zieht nach oben die Augen zucken.

00:14:45: Alternativ gibt es das Trossantzeichen.

00:14:47: Das wird häufig zufällig bei der Blutdruckmessung ausgelöst, durch den Druck der Manschette entsteht eine Kontraktion der Handmuskulatur – die typische Pfötchenstellung.

00:14:57: Und zusätzlich?

00:14:58: Die Patientin wird dann postoperativ noch zum HNO-Arzt geschickt.

00:15:01: Das kann im Rahmen des stationellen Aufenthaltes passieren oder nach Entlassung dann zeitnah ambulant.

00:15:06: Hier erfolgt dann eine Laryngoskopie zur Überprüfung der Stimmlippenbeweglichkeit.

00:15:10: Was interessiert uns, ob die beweglichkeitregelrecht ist?

00:15:13: Das bedeutet dann, dass der Nervus laryngios rekurrenzintakt ist.

00:15:17: Diese Untersuchung sollte präoperativ und postoperativ durchgeführt werden – nicht das es schon vorher ein unerkanntes Problem gab und es dann versehentlich auf die OP geschoben wird oder eine Verletzung der Gegenseite zu einer kompletten Stimmlippenparese beidseits mit Atemnot führen kann.

00:15:32: Bei Frau Müller zeigen sich Beidseits gut bewegliche Stimmlippen im Labor, normwertiges Parathormon und normales Calcium.

00:15:40: Sie fragt nun ganz berechtigt, wann darf ich nach Hause?

00:15:43: Wenn sie klinisch stabiles und eine Normokalzämie vorliegt kann sie gerne entlassen werden.

00:15:48: Ich empfehle ihr dann sich in vier bis sechs Wochen beim Hausarzt oder Endocrinologen vorzustellen.

00:15:53: Dort sollten die schilddrüsten Hormone kontrolliert werden und bei einer hypothyrioten Stoffwechselage eine orale Substitution mit zum Beispiel L-Teroxin begonnen werden.

00:16:01: Und ich erinnere Sie nochmals daran Die Narbe für ein Jahr vor direkter Sonneinstahlung zu schützen.

00:16:06: Frau

00:16:06: Müller ist zufrieden und geht nach Hause.

00:16:08: Das heißt, wir schließen den ersten Teil unseres Falls ab.

00:16:11: Und damit sind wir hier bei den Eddons.

00:16:17: Leer starten wir.

00:16:18: ganz grundlegend nenne mir die OP-Indikation bei benignen Schilddrüsenerkrankungen

00:16:22: also die ganz klassischen Indikationssind Maliglitätsverdacht klinische Beschwerden zum Beispiel durch Kompression das heißt Schluckstörungen und eine schlechte medikamentöse Einstellung der Schildrüsenhormonwerte.

00:16:34: Also auch bei eigentlich gutartigen Erkrankungen kann eine Operation notwendig sein?

00:16:40: Ja schon.

00:16:41: Dann lass uns jetzt über einen besonderen Fall sprechen, dem Morbus Basedorf.

00:16:46: Was steckt da dahinter?

00:16:48: Also der Morbus basedo ist ja eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse.

00:16:51: Dabei werden Antikörper gegen den TSH Receptor gebildet.

00:16:55: Diese stimulieren dann die Schildrüsse dauerhaft also zu einer vermehrten Produktion von Schilddrüsenhormonen.

00:17:00: Also ein immunologisch getriggerte Hypertheriose.

00:17:04: Und diese Antikörper können nicht nur an das Schild Drüse wirken Man verbinden sie auch an Gewebe wie das Retropulbäre-Fettgewebe.

00:17:10: Es entsteht dann eine Entzündung mit Schwellung und das klinische Bild ist ein hervortretendes Auge, der sogenannte typische Exoftalmus

00:17:18: Ganz genau Lea!

00:17:19: Welcher dann einen Teil der berühmten Merseburger Trias bildet?

00:17:23: Exoftalamus, Tahikadi und Stromer.

00:17:27: Und therapiert wird.

00:17:27: zunächst konservativ?

00:17:29: Ja, der Standard ist die Behandlung mit Thüriostatika.

00:17:32: Eine chirurgische Therapie kommt dann erst in Frage bei Therapiefersagen Nebenwirkungen der thyriostatischen Therapie, bei geplanter Schwangerschaft oder bei endokriner Orbitopathie.

00:17:43: Jetzt geht es weiter!

00:17:44: Wie sieht das denn mit Thürioditiden aus?

00:17:47: Hierzu zählen die Hashimoto-Thyrioiditis und die Thyrioditis de Kavar.

00:17:52: Diese werden in der Regel nicht operiert.

00:17:54: Also grundsätzlich konservativ?

00:17:56: Nein – außer es besteht mal Liquiditätsverdacht.

00:17:59: dann sind wir wieder bei den vorhin genannten Indikationen zur chirurgischen Therapien Oder wenn es zufolge Schäden nach einer Entzündung kommt, wie zum Beispiel stendossierenden fibrotischen Prozessen.

00:18:09: Manchmal kann auch eine persistierende Entzindung eine Indikation zur Tyriodektomie darstellen.

00:18:13: also ganz schwarz-weiß ist es hier nicht

00:18:16: Gut?

00:18:16: jetzt prinzipiell was machen wir denn bei einer hypertyrioten Stoffwechsellage?

00:18:22: worauf muss ich achten?

00:18:23: Ganz ganz wichtig diese Patienten müssen vor einer Operation adäquat eingestellt werden.

00:18:28: Ja und wie erfolgt dann die Einstellung?

00:18:30: Mit Pteryostatika wie Carbimazol oder Perchlorat.

00:18:34: Zusätzlich können dann auch noch Beta-Blocker, wie Propranolol eingesetzt werden.

00:18:38: Netter Nebeneffekt an dieser Stelle pro Pranolool sägt nicht nur die Herzfrequenz sondern reduziert auch die perifäre Umwandlung von TIV zu TIII

00:18:46: Also doppelte Wirkung!

00:18:48: Außerdem kann bei Morbus Basidopatienten die Gave vom Glucocorticoiden sinnvoll sein um die Entzündungsreaktion zu reduzieren.

00:18:55: Grundsätzlich gilt aufgrund des Risikos unkontrollierbarer Tachycardin Darf man Patienten in Hypertereo- oder Stoffwechselage nicht unbehandelt operieren.

00:19:03: Kommen wir jetzt zum Neuromonitoring, was genau ist das?

00:19:07: Das dient dem intraoperativen Nachweis der Intaktheit des Nervus laryngios recurrenz dessen Funktion die Alex uns heute ja schon gut erklärt hat.

00:19:15: Man unterscheidet ein intermitierendes und ein permanentes Neuromanitoring.

00:19:18: Und wie funktioniert es technisch?

00:19:21: Also der Nerv wird mit einem Stromimpuls stimuliert.

00:19:23: Dadurch entsteht dann ein Signal im Zielmuskel.

00:19:25: In unserem Fall ist das der muskulos vokales.

00:19:28: Auf einem Monitor werden dann die Nerven Leitgeschwindigkeit und das Muskelaktionspotenzial angezeigt.

00:19:33: Eine wichtige Elektrode befindet sich dabei auf höherer Stimmlippen, und ist über den Beatmungstubus positioniert.

00:19:39: Deshalb ist es auch essentiell dass der Tubus intraoperativ nicht verrutscht.

00:19:43: Es gibt allerdings auch andere Methodes Neuromonitorings.

00:19:45: Diese ist am etabliertesten.

00:19:47: Jetzt ist das Kind im Brunnen gefallen Und der Nerv ist verletzt.

00:19:51: Was passiert denn?

00:19:52: Auch das haben wir vorhin schon mal ganz kurz angerissen.

00:19:55: Ist der Nerv auf einer Seite durchtrennt, sollte im unmittelbar mikroschirurgisch versorgt und re-adaptiert werden.

00:20:00: Bei einem Terme oder Zugschaden, der sich dann intraoperativ durch einen Loss of Signal äußert ist eine sofortige Cortisongabe indiziert – also noch im OP.

00:20:08: Und postoperativ

00:20:10: wird der Patient ja zum HNO Arzt geschickt?

00:20:12: Wenn hier eine Schädigung des nervoslaren Geos Rekorrents bestätigt wird, sollte eine logopädische Therapie eingeleitet werden.

00:20:18: Außerdem ist eine Stimmschonung zur Regeneration wichtig.

00:20:21: Zusätzlich besteht die Möglichkeit einer Stimmlippenaufmentation.

00:20:24: Hierbei wird dann Hyaluronsäure in die Stimmlippe initiiert, um den Stimmlipenschluss zu verbessern.

00:20:29: Und ganz entscheidend nochmal – nach einseitiger Verletzung darf die Gegenseite erst zeitlich versetzt operiert werden, um die vorhin schon erwähnte Notfallsituationen zu vermeiden.

00:20:38: Zum Abschluss!

00:20:39: Was ist der Nervus la Rhingeus non recurrence?

00:20:42: Das ist eine seltene anatomische Variante, die ausschließlich auf der rechten Seite vorkommt.

00:20:47: Normalerweise zieht der Nerve in den Torraxin ab und steigt dann wieder auf.

00:20:51: Beim Non-Rekurrenz verläuft er jedoch direkt horizontal zum Nervus vagus in die Kehlkopfungskulatur.

00:20:57: Also kein Rückweg, daher Non-Rekurrenz!

00:21:00: Genau so und diese Variante tritt nur in etwa zero Komma acht Prozent der Fälle auf und ist häufig mit einer Arteriellusoria assoziiert.

00:21:07: Diese ist eine Variante der Arteria subklavia, die nicht aus dem Troncosprachöze Phallicus entspricht sondern eigenständig aus der Erörter Descendens.

00:21:15: Und genau deshalb ist das Wissen darüber intraoperativ so entscheidend?

00:21:18: Absolut

00:21:19: Jetzt sollte alles klar sein bezüglich der gutartigen Schilddrüßenerkrankungen.

00:21:24: Alex, bitte fasst doch alle wichtigen Facts zusammen!

00:21:28: Und mir bleibt eigentlich nur zu sagen vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal!

00:21:36: Tja das Beste kommt zum Schluss.

00:21:38: unter den gutartigem Schildrößenerkrankungen fassen wir die Tyroditiden wie Hashimoto-Tyroditis, Morbus-Basedo sowie Stoma-Uni oder Multinodosa zusammen.

00:21:48: Eine OP-Indikation stellt zum einen der Malignitätsverdacht, sowie klinische Beschwerden wie Atembeschwerden oder ein Druckgefühl dar.

00:21:55: Aber auch eine kosmetische Einschränkung und somit Patientenwunsch kann einer Operation rechtfertigen.

00:22:01: Bei einem Morbus Lasedorf besteht eine OP-Indikation bei einer endokrinen Orbitopathie Versagen oder Ablehnung der medikamentösen Therapie oder ein Kinderwunsche.

00:22:10: Bei dieser Erkrankung kann man alternativ auch eine Radioyotherapie durchführen.

00:22:15: Die präoperative Diagnostik beinhaltet ein Labor mit Schildtrüsenhormonen sowie Calcium, Calcitonin und Parathormone.

00:22:22: Vor einer Schildtrüsen-Operation sollte man sicher sein, dass der Patient oder die Patientin nicht auch noch einen undiagnostizierten Hyperparathyriotismus hat.

00:22:31: Als weitere Diagnostic muss eine Sonografie des Schilddrüsse unter Heißlimpfknoten und eines Sintigraphy vorliegen.

00:22:38: Üblicherweise wird die Hälfte der Schildrüsse bzw.

00:22:41: die gesamte Schildrüse entfernt auch als Hemie bzw.

00:22:44: der totale Tyrildektomie bekannt und intraoperativ wird heutzutage mit einem Neuromonitorin gearbeitet, welche die Funktionsfähigkeit des nervos-laringeos Rekorrenz nachweist.

00:22:54: Wird im Rahmen einer totalen Tyriledektomie intraoperativ den Nervos-Laringeos auf einer Seite verletzt, muss die Operation abgebrochen werden und ein zweizeitiges Vorgehen angestrebt werden.

00:23:05: Bei beizeltiger Nervenverletzung besteht ein lebensgefährlicher Notfall, welcher häufig in einem notfälligen luftröhrende Schnitt endet.

00:23:12: Postoperativ muss unbedingt Calcium und Parathormon bestimmt werden, da es nach der Operation zu einem Hypoparatthyroidismus kommen kann.

00:23:19: Welche eine Calcium- und Vitamin D-Substitution notwendig macht?

00:23:23: Ein Start mit beispielsweise Ltyroxin kann postoperativ wieder begonnen werden wenn keine Malignität nachgewiesen wurde und eine weitere Therapie im Sinne einer Radiotherapie nicht notwendig ist.